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【转载】黄帝内经关于糖尿病的注解+从《内经》看糖尿病的机理与治疗 +<黄帝内经》中关于肥胖的描述  

2014-02-17 16:15:38|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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黄帝内经关于糖尿病的注解转载自知源

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黄帝内经关于糖尿病的认识。祖国医学对消渴病的认识历史悠久,源远流长,其理论基础渊源于《黄帝内经》。消渴之名首见于《内经》,方治始自《金匮要略》,证候分类始于《诸病源候论》,体系形成和发展于唐宋,成熟于明清,历代医家对消渴的辨治论述宏富。《内经》集上古医学之大成,对本病的病因病机、症状表现、预后转归及防治调护多有论述,成为后世防治消渴病的理论渊源。

 

1.《内经》中有关消渴病名的记载

 

消渴之名首见于《素问?奇病论》中,云:“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。《内经》不同的篇章中有“消瘅”、“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“脾瘅”、“肾热病”、“漏风”、“风消”、“消中”、“食亦”等10个名称,其中用得最多的是“消瘅”。“消”按《素问?阴阳别论》的解释是:“二阳结,谓之消”。消有三个含义:一指善消水谷而善饥多饮,二指消灼津液而致津液失养,阴不胜阳,火热内生,三指肌肤消瘦[1]。究“消渴”之含义,包括“病”、“症”与病理机制等三个方面,散见于十四篇之中。其中,“病”指具有典型症状的消渴病,如消中、消瘅、肺消、风消、食亦等病名; “症”指渴饮、善食易饥的症状,即消渴候,病理机制指胃肠结热、津液消耗,即以火烹烧之意[2]。

 

2.病因

 

2.1 外感六淫

 

《灵枢?五变》云:“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,……或为消瘅”,指出了消渴的产生可因风雨寒暑所致。《素问?气交变大论》也说:“岁水太过,寒气流行,邪害心火,民病身热烦心躁悸,阴厥上下中寒,谵妄心痛…上应辰星。甚则腹大胫肿,喘咳…上应镇星。上临太阳,则雨冰雪,霜不时降……渴而妄冒。”《素问?风论》:“风者,善行而数变,……其热也则消肌肉”,又说:“饮酒中风,则为漏风,……漏风之状,或多汗,常不可单衣,食则汗出,甚则身汗,喘息恶风,衣常濡,口干善渴,不能劳事”。《素问?皮部论》:“邪之始入于皮也……热多则筋弛骨消……”《素问?痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹,……肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便”。从上述经文可知, 外感六淫,寒热失调,可致消渴。

 

2.2 七情失和

 

《灵枢?五变》:“夫柔弱者,必有刚强,刚强多怒,柔者易伤也……怒则气上逆,胸中畜积,血气逆留,宽皮充肤,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。说明情志失调,气血上逆,胸中蓄瘀,内热结滞,伤津耗液,可形成消渴病。郁和怒均可伤肝,肝气郁结,疏泻失常,运化不利,精微不布,故发为消渴;肝郁化火,下汲肾水,肾虚失固则尿多而甜;肝郁气滞血瘀,还与消渴病多种并发症有关。七情失调,不仅是诱发消渴病的重要因素,也是加重消渴病的重要条件。

 

2.3 饮食失调,恣食肥甘及咸味

 

《素问?奇病论》曰:“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。《素问?通评虚实论》“消瘅仆击……肥贵人则膏梁之疾也”。《素问?腹中论》曰:“夫热中消中者,皆福贵人也,今禁高粱,是不合其心……”说明肥甘厚味可致脾胃积热内蕴、气机壅滞不通、谷消液耗而发消渴病。《灵枢?五味》“咸走血,多食之,令人渴”,认为“咸入于胃,其气上走中焦,注于脉,则血气走之,血与咸相得则凝,凝则胃中汁注之,注之则胃中竭,竭则咽路焦,故舌本干而善渴。”故咸入于胃,其气上走中焦,随脾气散精之功,上注脉道,血亦中焦之汁,奉心神而化赤,而咸乃寒水之味,故咸与血相得则寒热不相得而凝。凝则燥结,转输失常,不能布散律液上承,脏腑不能为胃行其津液,故致咽路焦枯,舌本干涸而善渴,发为消渴。《素问?阴阳别论》曰:“二阳结,谓之消。”二阳结指胃及大肠俱热结也。胃肠热结多因饮食所伤,气结化热,烁耗阴液,遂发消渴。可见饮食不节与消渴发病关系之密切,同时控制饮食对改善患者病情意义重。

 

2.4 气血衰少,五脏柔弱:

 

《内经》认为气血衰少亏虚,导致五脏失养,亦可引发消渴。《灵枢?五变》指出:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。因五脏虚弱,精衰液夺,实为消渴病之形成提供了病理基础。《灵枢?邪气脏腑病形》云:“心脉……微小为消瘅,滑甚为善渴”, “肺脉……微小为消瘅”, “肝脉……小甚为多饮,微小为消瘅”, 肝有疏泄和藏血等功用,主升主动,是调畅人体气机、推动血液和津液运行的重要环节之一。肝失养疏泄失常,或致相火妄动,内烁津液。郑钦安《医学真传?三消症起于何因》谓“消症生于厥阴风木主气,盖厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸症”。[4] “脾脉……微小为消瘅”, 脾为后天之本,有运化水谷并转输精微、化生气血津液等功用,使脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛等得到充分营养。脾失养不能为胃行其津液。“肾脉……微小为消瘅”。肾失养而精血亏少,封藏失职,一不能蒸腾津液上承,二不能蒸腾卫气上运温肺固表,而使饮入于胃后不经布散而直趋于下,流失于外。《外台秘要》谓“三消者,本起于肾虚”。[5]《仁斋直指方?消渴》“肾水不竭,安有所谓渴哉”[6],都揭示了肾脏柔弱与消渴发病的病机特征。故仲景在《金匮要略》中首创肾气丸治疗消渴病。赵献可《医贯?消渴论》云“治消之法,无分上中下,先治肾为急,惟六味、八味及加减八味随证而服,降其心火,滋其肾水,则渴自止矣”[7]。在《灵枢?本脏》中有:“心脆则善病消瘅热中”,“肺脆则苦病消瘅易伤”,“肝脆则善病消瘅易伤”,“脾脆则善病消瘅易伤,“肾脆则善病消瘅易伤”的提法,进一步指明了五脏因先天禀赋不足,后天失养而衰弱时,可导致消渴病的产生。

 

3.病机

 

3.1 热蕴于内,津消其中

 

《素问?至真要大论》云:“少阳之夏,大热将至,……火气内发……嗌络焦稿,渴引水浆”。《素问?刺热》认为:“肾热病者,先腰痛,酸,苦渴,数饮”。说明了内热炽盛是消渴病的原因之一。此外,热蕴于内,五脏有热,传其所胜,脏热相移,亦可发为消渴。《素问?气厥论》有:“心移热于肺,传为鬲消”,说明了脏热相移发为消渴。《素问?阴阳别论》说:“二阳结,谓之消”。王冰注曰:“二阳,谓阳明大肠及胃之脉也……夫肠胃发病,心脾受之,心受之则血不流,脾受之则味不化”,并认为“胃病深久,传入于脾,故为风热以消削”。此风为内之肝风,喻相火妄动,消烁津液而发为消渴之谓也。《素问?气厥论》亦说:“大肠移热于胃,善食而瘦”。燥热内盛是病之标,脾肾虚弱,精微不能正常输布而流失,致阴津不足,而化燥生热,故有“消谷善饥,溺色黄”(《灵枢?经脉》),“苦渴数饮身热”(《素问?刺热篇》),“善食而瘦”(《素问?气厥论》)等燥热内盛之象。燥热与阴虚往往互为因果,燥热愈盛则阴愈虚,阴愈虚则燥热愈盛,进一步发展可因热郁或阴伤气耗而致血行不畅的血瘀证。

 

3.2心移寒于肺,肺失宣肃

 

《素问?气厥论》云:“心移寒于肺,肺消,肺消者饮一溲二”,寒主收引,肺为寒束,失宣肃之功,与肺痿不用同理,不能布化宣散气血津液于四脏及全身百骸,而使水津直趋于下,发为肺消,张景岳所谓:“金寒水冷,水不化气,而气悉化水者也。”[8]《太素》注:“心将寒气于肺,肺得寒发热,肺焦为渴,名曰肺消。”

 

4.消渴临床症状的描述

 

《内经》对消渴临床证状的的描述较丰富。《素问?气厥论》认为:“肺消者,饮一溲二”,“心移热于肺,传为鬲消”。《素问?刺热》对“肾热病”的证状描述为“先腰痛,酸,苦渴,数饮,身热。”在《素问?风论》中,“漏风”之证是“多汗,常不可单衣,食则汗出,甚则身汗,喘息,恶风,衣常濡,口干,善渴,不能劳事。”《素问?奇病论》中对“脾瘅”的主证描述是“口甘,消渴”。《灵枢?五味》认为:“咸走血,多食之,令人渴……咽路焦,舌本干而善渴”。《素问?痹论》曰:“肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为饮如怀。”《素问?脉要精微论》:“心脉搏坚而长,当病舌卷不能言,其而散者,当消环自己”。《素问?皮部论》:“邪之始入于皮也……热多则筋弛骨消……”《灵枢?师传》:“夫中热消瘅则便寒,寒中之属则便热。胃中热,则消谷,令人县心善肌……”上述根据其病因、病机、病位的不同而表现的症状,基本反映了消渴病的临床表现特征。

 

5.消渴病的传变

 

《素问?通评虚实论》云:“凡治消瘅,仆击、偏枯、痿厥,气满发逆,甘肥贵人,则膏粱之疾也,隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也,暴厥而聋,偏塞闭不通,内气暴薄也,不从内外中风之病故瘦留着也。”消渴日久,气血阴阳俱损,气虚、血虚、阴虚、阳虚均可致血行不畅而成瘀滞,出现多种并发症。此处仆击、偏枯当是瘀阻脑络的中风、偏瘫;痿厥应为瘀阻脉络的血管病变;气满发逆似是瘀阻心脉的胸痹、心痛。主要病机是“血气逆流,髋皮充肌,血脉血脉不行。”(《灵枢?五变》)此外,瘀阻于目,可成“内障”、“云雾移睛”。瘀阻于肢端,可成“脱疽”。《灵枢?痈疽》云:“发于足趾名曰脱疽,其状赤黑,死不治。”《素问?阴阳别论》说:“二阳结,谓之消”,并指出:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消”。可见,在《内经》中对消渴病的变证也已经有了较深的认识。

 

6.治疗,预后

 

《内经》不但对消渴病提出了治疗方法,而且对其发展预后亦作了论述。在《素问?奇病论》中明确指出:“消渴,治之以兰,除陈气也”。兰即兰草,《神农本草经》谓:“兰草味辛平,利水道,辟不祥,胸中痰澼也。”[9]除陈气,陈谓久也,言兰除陈久甘肥不化之气者,以辛能发散故也。反映对消渴病的治疗应首重脾胃,施以芳香化湿醒脾或行血祛湿的佩兰、泽兰,务使中焦脾胃气机调畅、纳运健旺,则瘴热得除。《灵枢?师传》“中热消瘅则便寒、寒中之属则便热”及“肾苦燥,急食辛以润之”(《素问?脏气法时论》)等论述,对消瘅病寒热性质,选用寒凉清润之品以消中热,则消瘴自除。对苦渴身热的下消病宜辛润并用,并达腆理、布散津液、流湿润燥,使阴生液布,则渴饮得止。“……热中、消中,不可服高梁芳草石药”(《素间?腹中论》)。其余治法则蕴含在相应治则中,如因芳草石药所致者,可“热者寒之”、“燥者润之”;因情志失调而致者,可“结者散之”、“惊者平之”、“木郁达之”;因五脏脆弱而致者,可“虚则补之”、“损者温之”等等。这些均为后世消渴病的各种治则的提出奠定了理论基础。

 

《内经》亦强调在辨证之同时,对其预后进行判断,以测疾病之转归。如《素问?气厥论》论载:“心移寒于肺,肺消……饮一搜二,死不治。”说明心阳虚衰,肺失温煦,致水津失布,门户失守,使本元日竭者病凶不治,预后欠佳。此外,《素问?通评虚实论》又曰:“消瘅虚实何如?脉实大,病久可治,脉悬小坚,病久不可治。”此脉实大,即脉形洪大,浮沉有力,乃实脉阳脉,为气血未虚,虽消渴病甚,然预后良好;脉悬小坚,系脉细欲绝而有坚实之象,乃精气已衰,正气不支,阳气外浮,脉证相逆之候,故预后凶逆。

 

总之,尽管《内经》未将消渴病列专篇讨论,但对其病名、病因、病机、临床表现,疾病的传变,治疗及预后都有了较详细的论述,这对后世医家对于消渴病的研究与治疗提供了理论依据。总的来说,消渴病总属津液代谢异常之疾,津亏、津停均可为之。后世医家对消渴的认识无不是在《内经》的基础上发展起来的,无论是从肾论治,从肺论治,从脾论治,从肝论治还是三消论治等都可以在《内经》中找到理论依据[3]。此外,《内经》中的消渴一证并不等同于现代医学中的糖尿病。从经文中可以看出《内经》中消渴一证远远超出了现代糖尿病的范畴,消渴一证,大体包括现代医学的糖尿病、甲亢、尿崩证等。总之,《内经》中消渴一证的论述已经较为系统全面,至今仍然是临床诊断和治疗指导原则的理论基石。

从《内经》看糖尿病的机理与治疗 

释离 

糖尿病属中医消渴范畴,中医治疗本病多责之于阴虚燥热,以益气养阴,清热生津为常法。近年来,不少医家已开始注意到中医辨证与西医辨病相结合的治疗优势,在辨证用药的基础上,结合现代药理实验研究,选择一些既能清热生津、益气养阴,又能降低血糖、消除尿糖、纠正代谢紊乱的药物治疗,在降低血糖方面确实起到了一定的作用。但就其疗效的稳定性和可重复性,特别是在解决病势迁延、反复易变等方面仍不尽如人意,笔者近研读《内经》,略有所悟。《内经》对此早有论述,据其理论试用于临床治疗迁延不愈之消渴病,取效显著。
       1.脾虚不运,津失生化转输是消渴病迁延不愈之源
       《内经》对脾在消渴中的病理作用非常重视。《素问?太阴阳明篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行”。若脾虚不运,或湿邪困脾,或热伤脾阴皆可致津液、精微物质代谢紊乱而发消渴。正如《素问?脏气法时论》所云:“脾病者,身重善饥肉痿。”
       《内经》对脾在消渴病中的病理改变论述甚多。首重体质因素:如《灵枢?本脏篇》说:“脾脆,则善病消瘅易伤。”《灵枢?邪气脏腑病形篇》明言:“脾脉微小为消瘅,”皆言素体脾弱是消渴病形成之源。《素问?五变》云:“夫柔弱者,必有刚强,刚强多怒,柔者易伤也……故为消瘅。”指出因怒使脾不运津致消,同样体现了体质与致病因素的统一。《素问?通评虚实论》载:“消瘅……肥贵之膏粱之疾也”,明确提出肥胖体质是糖尿病形成的主要因素之一。不仅如此,《内经》对其它致病因素的论述亦甚详尽。《素问?腹中论》中云:“夫子言热中消中,不可食芳草石药,石药发癫,芳草发狂……恐内伤脾”,指出药物伤脾可引起消渴。《素问?奇病论》曰:“脾瘅,比肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”进一步指出了“肥人”过食“膏粱”,脾为肥甘化热所滞,失其健运,不能将水谷精微布达全身,从而使血糖升高。
       《内经》不仅阐发了消渴发病与脾相关,而且治疗上亦重视从脾论治。《素问?大奇论》云:“治之以兰,除陈气也”,“兰”即佩兰,具有芳香悦脾,化湿醒脾,除胃肠陈气,使脾运圆机活泼。此说显示了从脾论治消渴病的有效治疗途径。从以上《内经》所论可以看出,消渴之源理应求之于脾。
       脾为后天之本,气血生化之源。脾虚则不能散津上输于肺,肺脏得不到津液的滋养而求救于饮,则口渴多饮;脾虚不能为行其津,郁而化热,热灼胃阴耗损水谷精微,则消谷善饥。其次脾气(阳)不足,津液既不能上输心肺,又不能灌溉四旁,所饮之水必然直趋下焦,使小肠分清泌浊及肾之开阖功能失调,大量水液单输膀胱,故饮一溲一。再则脾气下脱,升运失职,阴津下流,上不奉心肺则燥热,下不滋肝肾则阴虚,阴虚燥热复而损及脾阴,周而复始,消渴反复难愈。据此,笔者宗《内经》旨意,消渴病久延不愈者责之于脾,采用益脾气、温脾阳、养脾阴、化脾湿之法,贵在使脾运得健,水谷精微的转输和利用恢复正常。初期阴虚燥热证明显之时,适时加用健脾益气之品,如人参、黄芪、山药、白术、甘草等,加强养阴降火之药的疗效,防止滋腻药滞脾,寒凉药物伤脾之弊端。随着病情进展,阴损及气,常出现明显的脾胃气虚或气阴两虚之象,如疲倦乏力、心悸气短、自汗、纳差、肢体痿软、便干或便溏、脉虚无力等,此时当以治脾为主,选用七味白术散或参苓白术散加味。伴有阳虚者配用附子理中汤。糖尿病脾胃气虚日久,瘀血阻滞脉络,可导致多种并发症的出现,重用人参、黄芪大补脾气,使气旺能行血散瘀,标本兼治。
       2.瘀阻气机,津失上承敷布是消渴病迁延不愈之根
       历代医家对消渴的理论虽有瘀血之论,但多为津竭致瘀,而对瘀致消渴,则少有涉及。《内经》对此早有论述。《灵枢?五变篇》曰:“刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”意即平素情志易怒之人,性情刚躁,思虑多怒,致木气郁遏,气滞日久则血瘀,阻塞脉络;或气逆化火,灼伤阴津精血,致津亏血粘稠,运行迟缓,久则成瘀,瘀阻脉络;或使津失运行敷布,或瘀久化热,消灼肌肤而致消。再者,瘀阻之后,它既是病理产物,又是新的致病因素,这种双重病理“角色”盘踞于人体,始终影响着人体的气机和水液代谢,干扰血糖的生化和代谢功能。气为血阻,不得上升,水津不能随气上布,致使消渴病迁延日久,反复不愈。
       不仅如此,《内经》对饮食偏嗜致瘀成竭的阐述尤为详尽。《灵枢?五味论篇》云:“咸走血,多食之,令人渴。”又云:“咸入于胃,其气上走中焦,注于脉则血气走之,血与咸相得相凝,凝则胃中汁注之,注之则胃中竭,竭则咽路焦,故舌本干而善渴,血脉者,中焦之道也。”《素问?奇病论》亦云:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满……转为消渴。”也就是说,饮食过咸与甘肥可致瘀成渴。因咸入血,过咸则血凝结而不散;甘肥之品,其性壅滞,易阻遏气机,气滞则血瘀,瘀血阻络,津不上承敷布,消渴诸证蜂起。
       现代研究表明,糖尿病多伴有高血脂症,血液呈高糖、高凝聚状态,微循环障碍等,与中医所说的瘀血证非常相似。笔者在临床上,在对消渴病辨证施治的同时,加强活血化瘀治疗,收到事半功倍的效果。尤对一些用它法治疗症情迁延反复,难以控制的患者,疗效甚佳。在药物的选择上,笔者体会,以选具有行血散瘀抗凝等多种功能且作用平和、不伤阴津的药物(如三七、丹参、水蛭、桃仁等)为好。


<黄帝内经》中关于肥胖的描述 
转载自锦瑟

黄帝内经关于糖尿病的注解+黄帝内经》中关于肥胖的描述 - 舍得 - 舍得
黄帝内经关于糖尿病的注解+黄帝内经》中关于肥胖的描述 - 舍得 - 舍得

      自从自己的腰粗了后,特别关注肥胖的问题,仔细翻阅《黄帝内经》,其中就有这方面的论述,以下摘要之。

    关于人的体形,《灵枢·卫气失常》中说:“黄帝曰:何以度知其肥瘦?伯高曰:人有肥有膏有肉。黄帝曰:别之奈何?伯高曰:腘肉坚,皮满者,肥。腘肉不坚,皮缓者,膏。皮肉不相离者,肉。”大意是说肌肉坚强,皮肤紧绷的叫做肥人;肌肉萎软,皮肤松弛的叫做膏人;皮肉分不开的叫做肉人。所谓肥,就是脂肪多,那么膏呢,也是脂肪,脂肪和膏肓是一样的东西,都是指人身上的油,只是液体,半固体的叫膏肓,坚硬的固体的被称为脂肪。

   关于膏,《灵枢 五癃津液别篇》中有这样的论述:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓,而下流于阴股---”意思是骨髓,脑髓就是渗入骨内,脑内的膏。膏源于饮食,依赖三焦元气所化,成液入骨髓,没有渗入骨内的分成两种,包裹,覆盖脏器的白色的叫膏,皮下黄色的叫肓。成语病入膏肓是说已经到了心脏外的包膜的位置,无药可救也。

  关于膏人,《灵枢·卫气失常》中说:“黄帝曰:其肥瘦大小奈何?伯高曰:膏者,多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴---”

意思是说膏人就是皮肤松弛,肌肉松软,甚至按之有凹陷,长着啤酒肚,脸蛋儿嘟噜下垂的胖子。

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