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【转载】中医诊断与治疗方法  

2014-02-28 19:42:48|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自高山予鹰《中医诊断与治疗方法》
一:痹证之概念
    痹乃闭阻不通之意。痹证是由于人体正气不足,腠理疏豁,风、寒、湿、热等外邪袭人,闭阻经络,气血运行不畅,或变生痰浊、瘀血等邪,留滞于筋骨与关节,导致肢体疼痛、重着、麻木、曲伸不利或关节肿大、僵直、畸形,甚则肌肉萎缩或累及脏腑的一类病证。也就是说,痹证不是一个病,而是一类疾病的总称。
    现代医学风湿免疫病(包括结缔组织病及关节和关节周围软组织疾病)中的一些病可属于痹证范畴,如风湿热、风湿性多肌痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、皮肌炎、干燥综合征、狼疮、增生性脊柱炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛等。
痹证之分类和名称
    痹证是一类疾病的总称,有关此类病证的名称在中医文献中记载颇多,依照不同的命名方式可二:将其分为以下几类:
(1)以病邪性质命名类:风痹、寒痹、湿痹、风湿痹、风寒湿痹、热痹、湿热痹、燥痹等。
(2)以病状特征命名类:行痹、痛痹、着痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、尪痹。
(3)以发病部位命名类:皮痹、肌痹、筋痹、脉痹、血痹、骨痹、肩痹、历节、周痹等。
(4)以病程、病势命名类:暴痹、久痹、痼痹、顽痹等。
(5)以相关脏腑命名类:心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹等。
    个人以为,对于一般痹证可按病邪性质分为风寒湿痹和风热湿痹。两者的区别关键在于寒、热之异,因为风为致痹之先导,湿为致痹之基础,风湿相合便成寒、热之载体,为痹证俱有之成因;而对于病程较长、病势较重、病情复杂、久治不愈的痹证,当以“顽痹”之名统称之,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。如此比较切合临床实际,并能使辨证、立法与用药紧密结合。
3.痹证的病理特点
三:1:痹证发生之特点
(1)外邪袭入,杂至为患
    此乃痹证发生的外因条件。外因指风、寒、湿、热等邪。杂至即病邪多以风寒湿或湿热混杂的形式合而致痹。如《素问?痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”清?叶天士《临证指南医案?痹》云:“有暑伤气,湿热入络而为痹者。”因此,临床很难将风寒湿邪或风热湿邪截然分开,惟有区分其主次而已。
(2) 正气不足、腠理疏豁
    此乃痹证发生的内在因素。正气(包括营卫之气、经络之气、肾中精气和督脉之阳)不足难以抵御外邪和驱邪外出;腠理疏豁,外邪方可乘隙而人。如《灵枢?五变》曰:“粗理而肉不坚者,善病痹。”宋?严用和《经生方?诸痹门》云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”明?龚信《古今医鉴?痹痛》亦云:“夫痹者,……盖由元精内虚,而为风寒湿三气所袭,不能随时祛散,流注经络,入而为痹。”
(3) 经络闭阻,气血不通
    此乃痹证发生的病理关键。因邪气入侵之后,闭阻经络,气血运行不畅,甚则不通而发病。如《景岳全书?风痹》曰:“盖痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”又云:“惟血气不足,故风寒得以人之,惟阴邪留滞,故经脉为之不利,此痛痹之大端也。”清?沈金鏊《杂病源流犀烛?诸痹源流》曰:“三气杂至,壅蔽经络,血气不行,……久而为痹。”
2:痹证发展之特点:
    痹证初起多以邪(风、寒、湿、热)实为主,且病位较浅,多在肌表经络之间,经治后易趋康复。若失治、误治,病延日久,病邪变化与深入,必然殃及筋骨。如湿凝为痰,血停为瘀,或与风、寒、湿、热等邪相合,交阻于筋脉,附着于骨骱,致使病情逐渐加重(如关节肿大变形,曲伸不利),有的甚至累及脏腑,进一步发展成脏腑痹(如心痹);或气血亏耗,肝肾虚损,筋骨失养,呈现正虚邪恋,虚实混杂,缠绵难愈的病理状态,如油人麫,纠缠难解矣。终而出现“四久”:久痛入络,久痛多瘀,久痛多虚,久必及肾。
四:辨证方法
    了解痹证的病理特点本身就是一种辨证方法。此处所言辨证乃在审证求因,即根据痹证所表现的临床特征,识别发病之因,并分清其主次,为治疗用药提供理论依据。
1: 辨主症
(1)辨疼痛
    如疼痛呈游走状,走注无定,则为风痛,因风性善行,《内经》称之为“行痹”,多为风邪偏盛所致。疼痛较剧,曲伸更甚,得温稍舒,遇寒加重,则为寒痛,因寒性凝滞,并主收引,《内经》称之为“痛痹”,多为寒邪偏盛所致。肢体酸痛,有重着之感,尤以下肢多见,甚则关节肿胀,则为湿痛,因湿性重浊和趋下,为有质之邪,《内经》称之为“着痹”,多为湿邪偏盛所致,关节疼痛,局部红肿灼热,痛不可近,得凉稍舒,遇热加重,则为“热痹”,多由风寒湿邪郁而化热或感受风热湿邪所致。若患处初始得凉颇舒,稍久仍以温为适,则为热中有寒之证。
(2) 辨肿胀
    关节肿胀必有湿邪,其病发初期湿气较甚,尚未成痰,故漫肿无边,压之柔软;若病延日久,肿势不消,湿邪内停,气血不畅,湿凝为痰,血滞成瘀,痰瘀互结,附着于关节,则关节肿大,触之较硬;若兼有疼痛,则为痰瘀痛。
(3 )辨僵直、拘挛
    关节僵直、拘挛,多为痰瘀胶结为患,若兼有疼痛,亦为痰瘀痛。
2 :辨舌脉
(1)辨舌象
    舌苔白腻而浊者为湿盛,兼见浮黄者为湿热,因浮黄即提示湿将化热;苔白腻而质淡者为寒湿。无论舌苔如何,只要舌质红者,均为阴虚、血虚之象。如舌边见有瘀斑或衬紫者,均为血瘀之象。若舌尖红、口干、苔燥为郁久化热之兆;口干欲饮、舌红苔燥黄为郁久化热已成之候。
(2) 辨脉象
    湿盛之脉多沉细而濡;湿热之脉则缓大或濡数;浮缓湿在表,沉缓湿在里,弦缓为风湿相搏;虚涩为寒湿郁滞;脉沉而细为中湿,为湿痹,为阳虚;阴虚者多见弦细,有时带数;挟痰者每见濡滑;挟瘀者则见濡涩。
(3 )辨病程
    痹证初起多以风、寒、湿、热等邪气为主;日久则多痰、多瘀、多虚和及肾,或痰瘀互结,或虚实混杂。凡久治乏效,即或无明显痰瘀征象者,亦应考虑痰瘀之因。
五:施治经验
1:随证用药
    随证用药就是在辨证的基础上,“有斯证,即用斯药”。
(1)疼痛
    疼痛是痹证的首要症状,也是患者的主要痛苦之一,迅速缓解疼痛是取得疗效并增强患者信心的关键。根据前述辨证结果,痹证疼痛可分以下5种类型进行治疗。
(A):风痛:治宜祛风通络。轻者用独活或海风藤,重者用乌梢蛇或蕲蛇。独活,《名医别录》谓其“疗诸贼风,百节痛风,无(问)久新”;《本草正义》称“独活为祛风通络之主药,……为风痹痿软诸大证必不可少之药。”一般用量为15g-30g。阴虚血燥者慎用,或伍以养阴润燥之品,如当归、生地、石斛等。海风藤善治风湿游走性疼痛,用量以30g-45g为佳。乌梢蛇与蕲蛇俱可搜风止痛,惟蕲蛇之力较强,乌梢蛇次之。蕲蛇以入散剂为佳,每次2g,每日2次,如用于煎剂则需8g-lOg。
(B):寒痛:治宜温经散寒,通络止痛。药用制川乌、制草乌、附子、桂枝、细辛等,其中川乌温经止痛作用较强,寒邪重者尚可用生川乌(但须先煎1小时左右,以减其毒性)。草乌与川乌药性相似,惟草乌药力更强,两药并用,可效力倍增。因各人对乌头的耐受和反应程度不同,故用量宜逐步增加。一般成人每日量由3g-5g开始,逐步加至lOg-15g,且与甘草(解毒)同用;细辛可用8g-15g。成药可用小活络丹(片)。
(C):湿痛:治宜燥湿化湿,参以温阳之品。湿去络通,其痛自己。药用薏苡仁、苍术、生白术、制附子等。其中,薏苡仁可利湿除痹。若大便调者用生苡仁,大便溏者用熟苡仁,若关节肿甚而便溏者,则生熟苡仁合用。或用钻地风、千年健各30g,二药善祛风渗湿,疏通经脉,以止疼痛。
(D):热痛:治宜清络止痛。药用寒水石、知母、生地、忍冬藤等。其中寒水石用治关节灼热肿痛每获良效。痛甚者加乳香、没药、延胡索和六轴子等。其中六轴子长于定痛,但有剧毒,用量宜慎。入煎剂成人每日用1.5-3g,入丸散剂每日约0.3g-0.6g,体弱者忌服。若常规用药结果不著时,加用羚羊角0.6g(分2次吞服)。李时珍在《本草纲目》中曾明确指出:“筋脉挛急,历节掣痛,羚(羊)角能舒之。”羚羊角可用山羊角或水牛角30g代。仍不解者,可用犀黄丸,当能挫解。同时,外用芙黄散(生大黄、芙蓉叶各等份,研细末),以冷茶水调如糊状,取纱布涂敷患处,每日一换。或用鲜风仙花茎叶捣烂外敷亦佳。
(E):痰瘀痛:多见于久治不愈,关节肿痛,僵直变形,活动受限的顽痹患者。此乃痰瘀胶结于筋骨所致,故常规用药,恒难奏效,必须采用透骨搜络、化痰消瘀之品,方可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀,痰去瘀消,则肿痛可止。化痰散结用僵蚕、制南星、山慈菇和白芥子,消瘀破结用地鳖虫、水蛭、桃仁和红花,四肢关节痛甚者用蜈蚣、全蝎(研末吞服)搜风定痛,并配以延胡索和六轴子加强镇痛。其中,制南星燥湿化痰,消肿散结,善止骨痛,对各种骨与关节疼痛均有佳效,用量为15g-30g。
    凡以上关节肿痛明显的患者,尚可将煎服药后所剩之药渣,再煎药水熏洗或浸泡患处,使药液通过皮肤渗透发挥作用,提高疗效。另外,还可用止痛搽剂外用,以缓解疼痛,处方:
峰房(洗净,扯碎,晒干)180g,生川乌、生草乌、生南星、生半夏各60g,用60%酒精1500ml浸泡2周,去渣,用200ml瓶分装。以棉签蘸擦肿痛处,每日3-4次。注意热痹禁用。
(2):肿胀:
    “湿胜则肿”,早期可祛湿消肿,用二妙散、防己、苡仁、泽泻、泽兰和土茯苓等。久则湿停生痰,并致痰瘀交阻,肿胀不消,故祛湿之时须参用化痰祛浊、消瘀剔邪之品,始可奏效。化痰祛浊用半夏、皂角刺、制南星和白芥子等,消瘀剔邪用全蝎、水蛭、地鳖虫和乌梢蛇等。此外,七叶莲长于祛风除湿、活血消肿,刘寄奴、苏木散瘀消肿,山慈菇化痰散结、解毒消肿,亦可选用。
(3) 僵直、拘挛
    关节僵直、拘挛乃顽痹之征。若关节僵肿变形者,用蜂房、僵蚕、蜣螂透节散肿,并配以泽兰活血祛湿,白芥子搜剔痰结。若病变在腰脊者,用蕲蛇、蜂房、地鳖虫行瘀通督,并配以川断、狗脊、骨碎补、补骨脂等。若关节红肿僵直,难以曲伸,久久不已者,多系热毒之邪与痰浊、瘀血混杂胶结,治宜清热消肿,化痰散瘀,疏利关节,药用山羊角、地龙、蜂房、蜣螂、水蛭、山慈菇等。若拘挛较甚者,还可加蕲蛇、穿山甲、僵蚕等。若风湿痹痛而关节拘挛者,可用宽筋藤30g-45g;偏寒湿者,可用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外,青风藤、海风藤可舒筋通络,与鸡血藤、忍冬藤等同用,不仅可养血通络,且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者,重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤,并用蕲蛇粉,每次3g,每日2次,收效较佳。以上用药,均需参用益肾培本之品,如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等,如此标本同治,可协同增效。
2: 分型治疗
(1) 风寒湿痹
    证见肢体疼痛,或走注疼痛,或局部冷痛,或肌肉酸痛,遇气交之变或寒湿较重时疼痛加剧,或关节肿胀,但患处不红不热,舌淡苔薄白或略腻,脉沉细或细弦,或濡细,此乃风寒湿邪闭阻经络所致。治宜祛风散寒,除湿通络。方用自拟温经蠲痹汤:当归10g,熟地15g,仙灵脾15g,川桂枝(后下)10g,乌梢蛇10g,鹿衔草30g,制川乌10g,甘草5g。风胜者加寻骨风、钻地风各30g;湿胜者加生熟苡仁各20g,或苍白术各15g;寒胜者制川草乌同用,各10g-20g,并加制附片10g-15g;痛剧者加炙全蝎3g(研粉分吞),或炙蜈蚣1~2条;刺痛者加地鳖虫10g,参三七末3g(分吞),延胡索20g;体虚者仙灵脾加至20g-30g,并加炙蜂房10g;气血两亏者,黄芪、党参也可以用。
(2) 风热湿痹
    风热湿痹可按热、湿之轻重分为热重湿微之热痹和湿热并重之湿热痹。
(A)热痹:关节肿痛,局部灼热,得凉稍舒,遇热加重,口干,心烦,舌红,苔薄黄,脉数。治宜清热通络,并按病势分轻重:轻者仿白虎加桂枝汤意,用自拟乌桂知母汤(寒水石30g,知母15g,生地30g,桂枝6g,制川草乌各4g),并可酌加广地龙、忍冬藤等。此方以寒水石易石膏,是因为寒水石既可清肌肤之热,又可清血中或络中之热,用治热痹功效较石膏更胜一筹。而热痹佐用桂枝和制川草乌意在宣痹通络,以防寒凉遏闭。重者热势更甚,关节红肿,热如火灼,痛不可触,日轻夜重,为火热深入筋骨血分,用犀角地黄汤合白虎汤加减(犀角用水牛角代):水牛角末30g,生地30g,赤芍12g,牡丹皮12g,寒水石30g,知母15g,地龙12g,忍冬藤30g。甚者加羚羊角,或黄连解毒汤。大便秘结者加大黄泻热通便。《干金要方》犀角汤治“热毒流入四肢,历节肿痛”,即以犀角、羚羊角为主药,配以栀子、黄芩、大黄等,可以参证。
(B)湿热痹:肢体重着,下肢为甚,或有烦疼不安之感,关节肿痛,但不甚红,舌苔黄腻,脉缓大或濡数,此乃湿郁化热或外感湿热之邪,“湿热入络而成痹”(《临证指南医案?痹》)。治宜清化湿热,宣痹通络,方用四妙丸加味:苍术8g,生苡仁30g,黄柏10g,川牛膝15g,晚蚕沙30g,萆薢15g,土茯苓30g。甚者加虎杖、葎草;热胜者尚可加寒水石;肿甚者加泽兰、泽泻。
(3 )顽痹
    顽痹以病程较长,骨节肿痛,僵直变形为特征。由于其病变主要在骨,骨又为肾所主,而督脉能总督一身之阳经,又与肾有密切联系,故宜益肾壮督以治其本,蠲痹通络以治其标。益肾壮督即补益肾气,温壮督阳。阳气旺盛既可驱邪御邪,又可强筋健骨,使病患易于趋复;蠲痹通络即以大队虫蚁搜剔之品为主,蠲除风、寒、湿、痰、瘀之邪,疏通气血通行之道。方用益肾蠲痹丸:熟地黄、仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、全当归、鸡血藤、蜂房、蕲蛇(缺则用乌梢蛇代)、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、炮甲珠、全蝎、蜈蚣、广地龙、甘草等共研极细末,泛丸如绿豆大。每服6g-8g,每日3次,饭后服。妇女经期或妊娠期忌服。
    阴虚患者药后有口干、咽燥现象,可用沙参、麦冬、石斛各10g代茶泡饮。个别患者药后有肤痒或皮疹现象,乃动物异体蛋白质过敏所致,轻者用徐长卿15g,地肤子30g煎汤服用,重者须停服此丸。
    凡湿热患者应先服清泄湿热、凉血通络之汤剂,待湿热稍解,再汤、丸并进,缓解期可单服此丸以图根治。此丸对寒湿、痰瘀偏重者疗效较好,阴虚、湿热偏重者疗效较差。为此我们正在着手进行改进,目前先拟定了两个协定处方:一方侧重治疗寒湿、痰瘀偏重者,一方侧重治疗阴虚、湿热偏重者。
3: 辨病用药
    辨病用药即在辨证论治的基础上,针对西医病种的病理变化、检验数据和临床特征,选择疗效独特、针对性较强的中药进行治疗,如此可扩大治疗思路并提高临床疗效。例如:
    风湿性关节炎与乙型溶血性链球菌感染有关,而虎杖对乙型溶血性链球菌有抑制作用,故为治疗风湿性关节炎的良药,尤其急性发作期要及早使用。
    类风湿性关节炎属自身免疫性疾病,常用仙灵脾、穿山龙、地黄、露蜂房调节机体免疫功能。
类风湿性关节炎具有骨质侵蚀性改变的特点,用骨碎补、补骨脂、地黄、苁蓉、蜂房、狗脊等可防止骨质侵蚀和促进骨质的修复。
    对血沉增速,C-反应蛋白、粘蛋白和抗“o”增高,类风湿因子阳性,证属风寒湿痹者多选用川乌、桂枝等;风热湿痹者多选用葎草、寒水石、虎杖,如此既可改善临床症状,又可降低化验指标。
    增生性关节炎是关节软骨退行性变性,继而引起新骨增生的一种进行性关节病变,用地黄、骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙可延缓关节软骨退变,抑制新骨增生。同时,颈椎增生用大剂量葛根(30g),腰椎增生则用川续断,以引诸药直达病所。
    强直性脊柱炎由于椎突关节狭窄,椎间盘外环纤维化,以及椎体周围韧带钙化,使脊柱强直畸形,可用鹿角片、蜂房、穿山甲、蕲蛇活血通督,软坚散结,除痹起废。
椎间突出、椎管狭窄而引起之腰痛,可选用地黄、地鳖虫、骨碎补、鹿角片、狗脊、全蝎、地龙、牛膝等,以补肾壮骨,通督止痛。
    燥痹(干燥综合征)除关节痛外,多伴见口、眼干燥,猖龋齿,此乃真阴亏耗,燥盛邪客络瘀,既要滋肾清燥,又应蠲痹通络,穿山龙、生地黄需重用,始可提高免疫功能,再配以养阴通络之品如石斛、元参、北沙参、枸杞子、黄精、赤白芍、地龙、僵蚕、辛荑等。
    对于膝关节滑膜炎、膝关节肿胀、疼痛、活动不利、浮膑试验阳性、局部有灼热感或兼见硬结者,乃湿热蕴阻膝关节之咎,治宜渗化湿热,宣通络脉,重用生苡仁以渗湿利水,配以泽兰、泽泻、苍术、茯苓、黄柏、大黄、桃仁、红花有显效。
    对长期服用激素的患者,给予补肾治疗,并大剂量使用穿山龙、生地黄、仙灵脾等,可以较快地递减激素量,并防止激素撤除后出现反跳。穿山龙一般用40g-50g,少则无效。生地黄与仙灵脾用量为:阴虚偏重者生地黄30g-100g,仙灵脾10g-15g;阳虚偏重者生地黄10g-15g,仙灵脾20g-40g,并可加黄芪、制附子。
    以上随证用药、分型治疗和辨病用药3项内容,在临床实践中尚须相互参酌和有机的结合,如随证用药与分型治疗相结合、分型治疗与辨病用药相结合等。此外,人有禀异,地有南北,时有冬暑,证有殊变,故临证时尚须因人、因地、因时、因证制宜,如此方能取得理想的治疗效果。
 附:
    益肾蠲痹丸:熟地黄、仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、全当归、鸡血藤、蜂房、蕲蛇(缺则用乌梢蛇代)、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、炮甲珠、全蝎、蜈蚣、广地龙、甘草等共研极细末,泛丸如绿豆大。每服6g-8g,每日3次,饭后服。
        《功能与主治》温补肾阳、蠲痹痛络。适用于痹症,关节疼痛、红肿、屈伸不利、晨僵、瘦削或僵硬畸形。类风湿、风湿性关节炎,腰颈椎骨质增生,肩周炎等。
    从当代民家临症精华录中找到原方,摘抄如下:生、熟地 全党归 鸡血藤 仙灵脾 鹿衔草 淡苁蓉
炙乌蛇 炙全蝎 炙蜈蚣 至蜂房 炙僵蚕 蜣螂 广地龙 地鳖虫 。
    上十五味延为粉末,下六味熬汁水滚成丸:老鹳草 徐长卿 苍耳子 寻骨风 虎杖 甘草
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