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【转载】调气千古良方—四逆散+论四逆散为阴枢方  

2014-03-17 08:37:34|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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调气千古良方—四逆散〔杏林医话医案〕
   四逆散出自《伤寒论》,由枳实,白芍,柴胡,甘草组成。 先让我们温习一下神农本经关于几味药的介绍:枳实味苦寒, 主大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,  利五脏,益气轻身; 白芍味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气;  柴胡味苦辛,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身明目益精;甘草味甘平,主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒,久服轻身延年 。枳实伍芍药为枳实芍药散,治产后腹痛,烦满不得卧。柴胡佐甘草为小柴胡汤方主药。芍药配甘草为养血活血,松弛筋膜 止痛之名方 芍药甘草汤。四味合方主治少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者。
      人体气机贵在流通,不通则痛,气为一身之统帅。若人不能顺应自然,学会变通,调畅情志,一旦抑郁,轻则气滞出现身体胀满不适,呃逆嗳气,重则气滞引起血瘀,出现疼痛,神志障碍等各种症状。水血同源,气能行水,气不通调,久不愈还可引起水液代谢失常,出现头晕,小便不畅,肿胀等。气滞可化热,出现口苦口干无名烦燥等,还可引起津液停滞化为水饮,日久不愈,气血水均不通可致囊肿,癥瘕等。此方以柴胡去心腹,肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,配伍苦寒枳实除郁热,寒热结气,芍药主邪气腹痛,除血痹,养血活血利水止痛,配健脾和中甘草,松弛筋膜。此方临床使用以小腹或少腹胀满,时轻时重,小便不利为主证。前段时间诊治一李姓6岁小女孩,脐周腹痛,时 痛时止多日伴轻咳,大便二至三日一次,余无阳性体症,与桂枝加厚朴杏子汤化气达阴阳佐止咳,二帖,效不显,腹痛,按之如常,大便不畅 ,与验方当归12赤芍12大黄8甘草8蜂蜜200毫升分次冲服,以期活血通肠止咳止痛,翌日其母引小孩子来诉大便通,咳嗽止,仍腹痛,伴小便坠胀,按之如常,舌尖红苔白,唇红,脉弦。前二方未效,拟理气,松弛筋膜为主,仿范中林意,与四逆散加桔梗提壶揭盖,佐茯苓利水,处方:柴胡10白芍10枳实10甘草10茯苓12桔梗10二帖。后随访,愈。隔段时间,另一小孩,亦患腹痛,时痛时止,巩膜有蓝斑点,余无异常,予四逆散佐槟榔杀虫,二帖愈。另一妇女,少腹时痛时止,生气更甚,手足微肿,按之起,苔白腻,与本方合当归芍药散打粉每次十克日二次冲服,十余天愈。 另一女孩,十三岁,外感发热十余日,经常规西医消炎,抗病毒治疗,时好时坏,断续未愈,刻诊:头昏,头痛十余天,口渴喜饮,二便可,纳差,舌淡红,尖有红点,脉浮弦。辨为太阳,少阳合病,四逆散加味,处方:柴胡12白芍12枳实10炙甘草6黄芩9半夏6茯苓6苏梗6桂枝8,二付愈。
     临床用此方,可随病机衍化各种变法:若阳热内郁,外感寒热不显或微有寒热,可酌加杏仁,连翘,苏叶;内伤积重加山查,大白;泻利加滑石,砂仁,车前子;虫积加莪术,大白,胡连;气滞作痛加桂枝,陈皮,生熟山查,香附,乌药,薤白等;伴口苦口干化热甚加黄芩,合小柴胡汤意;伴停水者合五苓散;气水血同病,轻者合当归芍药散,重者再合上桂枝茯苓丸;瘀阻重还可加失笑散,三棱,莪术等;兼气滞咽喉不利合半夏厚朴汤;热甚大便秘加大黄,或径用大柴胡汤;久病伴气虚加党参等;伴妇女盆腔炎,腹痛,腰痛可合薏苡附子败酱散温散行气化湿止痛;久罹心脑血管疾病,气血虚夹瘀夹热夹饮者常规疗法无效时,可配伍黄连解毒汤,补阳还五汤,五苓散合用,疗效往往在诸方之上。总之此方能调理全身气机不畅,尤以下腹部不适为主的一张良方。   
论四逆散为阴枢方

昨日晚上有机会与张学兄、格非兄畅谈3个多小时,获益良多。一则为听张兄细谈一例高年肺癌的诊治经过,二则是他对于我的伤寒论的学习,提出了须注重本经的研读,尤其应该在性味、升降出入上着手。后者甚中我意,最近重读伤寒论,觉得之前的阅读草草而过,失却很多精细之处,生理、病理、药理,不可深研乎? 岳老曰:宁涩勿滑,自勉之...

昨日张学兄还谈到了对于大承气汤的解读,甚是叹服,从网络上找到了之前张兄的一篇谈论四逆散的文章,再读来,心头为之一亮。

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我们先来了解一下肾与三焦的关系。

《灵枢·本藏》:肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。
《难经·八难》:诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。
《难经·六十六难》:脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。
《金匮·藏府经络先后病脉证第一》:腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤藏府之纹理也。

由以上条文可知:
1.三焦与肾相通,并御行气血,注于腠理。
2.肾间动气,名曰原,是三焦动力的源头。
3.三焦是原气的别使,肾的一些生理功能(特别是肾主水、主五液的功能)通过三焦得以完成。

清楚了肾与三焦的关系后,我们来回顾一下《伤寒论》318条:

少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

上面的或然证,类同于小柴胡汤所主的或然证。胡老说四逆散所主为少阳病,是拘于“证”而言,若论病机,的确在少阴无疑。四逆,是因为少阴通路障碍,原气不能由阴出阳。少阴之气不能畅达于三焦,则三焦失化,水停于上焦则咳或悸,停于中焦则腹中痛或泄利下重,停于下焦则小便不利。

为了加深认识,我们以小柴胡汤与四逆散对举

柴胡黄芩(柴胡)
半夏 (枳实)
人参 (芍药)
姜枣草 (甘草)

为什么在小柴胡汤中把柴胡与黄芩搁一块呢?柴胡就表,黄芩就里,柴胡升,黄芩降,两物相合则能出表入里,升降自如。四逆散没有黄芩,是因为四逆散证只需要柴胡解散结气,由阴出阳,用黄芩就拖柴胡的后腿了。
半夏与枳实皆能去痰饮水浊。我们来看半夏秫米汤,因半夏有“引阳入阴”之功,故饮之“覆杯则卧”,《本经》言枳实“主大风在皮肤中,除寒热结,通利五脏”,可知枳实的功劳在于“由阴出阳” ,正好与半夏相趣生辉。
人参着眼点在于益气和补充津液,芍药着眼点在于疏泄营血,血不利则为水,是行血所以利水也。
姜枣一入卫一入营,偕甘草内助脾胃之气达表,使营卫相随,如环无端。而四逆散证其病机在里,在少阴,姜枣用不着,所以就只用甘草,本经说它:主五脏六腑寒热邪气。

从上面的对举可以知道,四逆散与小柴胡汤相对应,一阴一阳,一里一表,一作用于少阴这个阴枢,一作用于少阳这个阳枢。
四逆散用柴胡在前面领走少阴之气通行于三焦,枳实行三阴积滞之气,芍药行三阴郁结之血,少阴这个所谓的枢机就转起来了,甘草不仅调和脏腑,它还可以协调柴枳芍三个药,使它们的作用发挥到恰好处。毕竟郁阻久了,这阳气发过头了也不行的。

下面附录范中林老先生医案一则,以明四逆散之用。

《范中林六经辨证医案》
肖××,女,36岁。四川广汉县某小学教员。
【病史】小便不畅已十余年,重则尿黄窘迫,欲解不出。尿道灼痛,淋漓不尽。经多方检查治疗,疗效不显。1960年8月来诊。
【诊治】每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴,涩痛,腰及小腹亦觉疼痛;下阴糜烂,白带多;四肢不温;舌尖边红,苔白滑。此为少阴阳郁,气机不利。法宜宣通气机,化阴通腑。以四逆散加味主之。
处方
柴胡24克 白芍24克 枳实24克 甘草9克 桔梗30克 茯苓30克 四剂
另以自制九成丹涂下阴患部。
服后,小便通利,诸证悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处,半月后获愈。

拈花按:病人以小便不利为主证,伴有腹痛、四肢不温(即条文中所谓四逆),临床上此类病人多不以“四逆”作为主诉,有的病人会告诉医生,说手脚老是冷的,有的病人自己没有明显感觉,但触摸病人的手指,有凉感。近几年效法范老用四逆散加桔梗、茯苓作汤,治疗泌尿系感染或尿路结石所致的尿急、尿痛、小便点滴难下、尿血诸症状有卓效。

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杨维杰先生根据徐灵胎所说:"敷布阳气谓之开,受持阳气谓之阖,转输阳气谓之枢;敷布元阴谓之开,受纳阴气谓之阖,转输阴气谓之枢",将开阖枢的意义分别 归纳为敷布、受纳、转输三个方面。太阳号称"六经之藩蓠",为三阳之表,气化主上行外达,敷布阳气于外;肺主宣发敷布精微,脾为胃行其津液,运化转输精 微,则津液的布达均为太阴所司,故太阳、太阴主开。胃与大肠气化均主内行下达,心包为神明之守护,肝藏阴血,故阳明、厥阴主阖。少阳能使阳气出于表里之间,调节内外阳气之盛衰,枢转表里之气;少阴心肾为水火之脏,心主血脉外达,肾主水主纳气,水火上下交通互济,故少阳、少阴主枢。三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢为阴阳表里关系。太阳、太阴皆属"开",太阳偏重布气,太阴则侧重运化水液;阳明、厥阴皆属"阖",阳明主受纳通降,厥阴司阴血潜藏;少 阳、少阴皆属"枢",少阳偏于枢气,少阴偏于枢血,它们在功能上协调呼应,一方发生失常时易导致向另一方的传变,互为病理因果关系。如太阳、太阴的关系不仅体现在气与水液的关系,而且肺司卫气主皮毛,太阳主表,在功能上具有协同性;在病机上可相互传变,太阳受邪会导致水液输布异常,如风水泛滥型水肿;水液 输布异常亦会阻碍太阳经气的运行,如《伤寒论》28条之"头项强痛,翕翕发热",其原因在于气化不利、水邪内停。阳明与厥阴、少阳与少阴与此相类。在生理、病理上,三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢有着特殊的关联,按照手经与足经为一组对应起来,就形成了脏腑别通的关系。

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